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La thérapie modulaire

Basée sur des modèles thérapeutiques récents, la psychothérapie modulaire, qui s'effectue en équipe pluridisciplinaire, se révèle un traitement adapté à la problématique des dépendances. Daniela Danis nous explique les particularités et le fonctionnement d'une telle approche.


Présentation des alternatives de prise en charge proposées par la psychothérapie modulaire. Plusieurs options existent, selon l'évaluation de chaque patient en fonction de son évolution dans le traitement.

La motivation au traitement tarde à apparaître chez les alcooliques, pharmacodépendants, toxicomanes (1), ainsi que chez les personnes souffrant de désordres alimentaires tels que la boulimie. Cela est dû à un mécanisme de défense: le déni. Dans la maladie de la dépendance, le déni entraîne un rétrécissement de la perception de la réalité, phénomène caractérisé par le fait que la personne affectée nie les conséquences négatives de sa consommation (pertes de mémoire et de concentration, accidents de la circulation, agressivité incontrôlée, insomnies, problèmes hépatiques ou oesophagiens, etc.). En conséquence, les personnes dépendantes ont de la peine à admettre que leur vie devient de plus en plus chaotique, suite aux pertes de contrôle de leur comportement, et qu'elles ont progressivement perdu la liberté de s'abstenir e consommer (de l'alcool ou d'autres drogues) ou d'équilibrer leur alimentation. Néanmoins, une fois que le déni a cédé et que l'entrée en traitement devient possible, les patients répondent très rapidement à la thérapie par des changements physiques ainsi que par des attitudes et comportements nouveaux. Au niveau physique, on constate chez eux une nette amélioration du tonus vital, une récupération souvent surprenante de paramètres biologiques tels que l'état du foie, le rythme de sommeil, les problèmes gastriques, la tension artérielle, etc. Au niveau psychique, le rétablissement est aussi très frappant, bien que plus lent, car les altitudes et habitudes bien ancrées laissent souvent difficilement la place à de nouveaux comportements.

Une psychothérapie appropriée se doit d'être suffisamment flexible pour soutenir et s'ajuster à la dynamique du changement, qui reste très individuelle. Elle doit tenir compte des rythmes irréguliers des changements, car ceux-ci s'effectuent à divers niveaux en même temps (physique, psychique et mental) et ont un impact sur les plans familia1, professionnel et social. Cette prise en charge doit pouvoir aider le patient à accéder de nouveaux paliers de rétablissement et à les consolider.

La psychothérapie modulaire

La psychothérapie modulaire se révèle un traitement très adapté pour aborder cette problématique. Basée sur des modèles thérapeutiques récents, tels que la psychothérapie cognitivo-comportementale (2, 3), la Gestalt (4), la thérapie systémique (5) et le modèle du Minnesota (6), elle propose, après une première évaluation individuelle (laquelle se poursuit pendant toute la durée du traitement), une riche panoplie de moyens thérapeutiques qui tiennent compte des états émergents dans le processus de rétablissement de chaque patient. Cette thérapie est effectuée par une équipe pluridisciplinaire composée de médecins, psychothérapeutes et musicothérapeutes, qui disposent de plusieurs options psychothérapeutiques pour construire un canevas thérapeutique initial, celui-ci étant réajusté au fur et à mesure de la progression des patients dans leur rétablissement. Ce processus implique une intervision permanente entre les différents psychothérapeutes chargés du traitement.

Comme le montre le graphique ci-dessus, qui présente les alternatives de prise en charge existantes, un patient peut donc bénéficier à la fois d'un suivi individuel axé sur la psychothérapie cognitivo-comportementale, systémique ou encore la musicothérapie, et d'un traitement de couple ou de famille si nécessaire. Les suivis individuels peuvent être complétés par plusieurs options de psychothérapie de groupe.

Un groupe initial d'information et d'échanges sur la maladie de la dépendance peut aider les personnes à accéder à une compréhension cognitive, de leur affection. Le groupe sur la polydépendance qui rassemble des personnes alcooliques, pharmacodépendantes, toxicomanes et d'autres souffrant de désordres alimentaires, favorise le processus d'identification, car les différents membres du groupe partagent leurs pensées obsédantes, leurs comportements compulsifs de consommation, de même que la honte, la culpabilité, le manque d'estime de soi et l'isolement qui en découlent. Ces sentiments s'avèrent similaires, indépendamment des produits spécifiques utilisés.

Les différences au niveau du déni varient Parfois en fonction des modalités addictives. Ces variations d'expression du déni aident les uns et les autres à le combattre et à devenir plus honnêtes grâce à l'effet miroir du groupe. Ainsi, au début de la psychothérapie, un toxicomane parlera plus volontiers de sa consommation qu'un alcoolique. L'ouverture des uns encourage celle des autres. Le groupe de dépendance croisée permet, entre autres, une resocialisation, laquelle passe d'abord par l'identification avec une personne souffrant de la même dépendance (une alcoolique avec un-e alcoolique, une boulimique avec une boulimique). Ensuite, la personne apprend à s'identifier avec des personnes souffrant d'une autre dépendance au travers de leurs points communs: par exemple un alcoolique peut commencer à s'en trouver avec une personne boulimique, s'identifier à elle et s'en sentir ainsi plus proche. Il peut découvrir des ressources communes, des compétences, écouter et se sentir véritablement écouté. Etant donné la tendance à l'isolement des personnes dépendantes et leur difficulté à communiquer avec autrui, l'expérience de proximité grâce à l'identification constitue un bénéfice thérapeutique très important. Les patients constatent que si les substances changent et que les moyens pour les obtenir diffèrent, la honte, la colère ou les envies suicidaires se révèlent semblables.

Certaines personnes sont codépendantes (7): ici, les pensées obsédantes ne se centrent pas sur un produit ou sur la nourriture, mais sur une personne dépendante et son comportement. Les personnes codépendantes souffrent d'une compulsion à aider celle-ci à tout prix, ce qui peut mettre leur vie en danger. D'autres encore souffrent d'une dépendance relationnelle au sens large, sans que la personne dont elles sont éprises soit une malade dépendante. Dans les deux cas, il leur est possible de bénéficier d'un traitement individuel et/ou de groupe.

Il est rare que les maladies de la dépendance ou de la codépendance ne s'accompagnent pas de déficit de l'estime de soi. Ce déficit est toujours important au moment où le déni cède la place à la prise de conscience du trouble addictif. Par ailleurs, une estime de soi basse représente un facteur de risque de rechute non négligeable. L'estime de soi doit donc faire l'objet d'une attention particulière dans la prise en charge des troubles addictifs. Dans le but de la reconstruire ou de la renforcer, un travail sur les schémas cognitifs et sur les émotions s'effectue en thérapie individuelle, tandis que sont proposés des groupes psychothérapeutiques d'affirmation de soi, d'orientation cognitivo-comportementale, d'une durée limitée à douze séances. Dans ces groupes, un apprentissage des habilités sociales est entraîné au moyen de jeux de rôles et de discussions visant à une restructuration cognitive. Les progrès accomplis petit à petit par les patients au niveau comportemental s'accompagnent le plus souvent d'une diminution des sentiments de culpabilité et d' une augmentation de l'efficacité personnelle dans les interactions sociales. La gêne et l'anxiété sociale sont mieux gérées. De surcroît, on constate que les relations interpersonnelles se clarifient. Repris et intégrés à l'aide des séances individuelles, ces progrès aboutissent au but recherché: l'estime de soi s'améliore de façon significative pour le patient.

Les désordres alimentaires (8, 9, 10) demandent une attention toute particulière en ce qui concerne l'abstinence. Autant celle-ci peut être claire à envisager pour un alcoolique ou un toxicomane, autant, pour les personnes souffrant de troubles du comportement alimentaire, elle est à déterminer d'après certains principes de base (repas réguliers et équilibrés), mais aussi selon les caractéristiques spécifiques de chacune. Il s'agit d'un problème complexe, pour lequel chaque patient construit sa réponse avec les outils thérapeutiques mis à sa disposition lors des séances individuelles et dans les groupes psychothérapeutiques d'une durée limitée spécifiques aux désordres alimentaires.

En plus des psychothérapies basées sur la parole, la musicothérapie permet à certains patients d'articuler harmonieusement la parole et leur corps, lequel a souvent été ignoré, négligé et malmené par des années de consommation, En mettant en mouvement le corps, la musicothérapie le fait jouer et réagir. L'élément ludique est ici essentiel puisqu'à travers lui, les patients dédramatisent, allègent leurs blocages et leurs tensions physiques, reflets des tensions psychiques. Il en résulte une meilleure prise de conscience de ses réactions, de ses ressources et de son langage.

Au fur et à mesure du rétablissement, de nouveaux ainsi que d'anciens problèmes peuvent émerger pour l'individu dans son système familial, à l'intérieur duquel le processus nécessite souvent un réaménagement des relations. Une fois que l'obsession du produit et de sa consommation régressent, le couple ou la famille peuvent se trouver bloqués dans les comportements rigides et liés au vécu précédent. La trame et la trace laissées par la dépendance deviennent visibles. Grâce à la psychothérapie modulaire, des séances en couple ou en famille peuvent être aménagées avant que la situation ne se dégrade davantage. Ces séances permettent de réajuster les frontières intra- et intersystémiques afin de redistribuer le contrôle, pour que chaque individu puisse reprendre la responsabilité de ses actes.

Les groupes d'entraide tels que les Alcooliques anonymes (AA), Narcotiques anonymes (NA), Outremangeurs anonymes (OA), Anorexio nervosa and associated diorders (ANAD), groupes familiaux AL-ANON ou NAR-ANON, par leur grande disponibilité et le soutien qu'ils apportent 24 heures sur 24, peuvent compléter favorablement ce traitement de base, qui s'adapte avec flexibilité au rétablissement des malades dépendants et codépendants.

Avec la richesse de ses modèles psychothérapeutiques qui s'imbriquent et se complètent, la psychothérapie modulaire offre une réponse optimale à 1a prise en charge des malades dépendant et codépendants. Elle implique une équipe multidisciplinaire et une approche multithérapeutique, en vue du traitement d'une maladie multifactorielle et multidimensionnelle.

Bibliographie

(1) Danis, D., D'Epagnier, C., & Udry, C, 1997), Pression de l'entourage et motivation des patients alcooliques et toxicomanes pour entreprendre un traitement. Revue médicale de la Suisse romande, 117: 913-918.

(2) Beck, A.T., Wright, F.D., Newman, C.F., & Liese, B.S, (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: The Guillord Press.

(3) Miller, W.E. & Heather, N. (Eds.) (1986). Treatinq addictive behaviors: Process of change. New York: Plenum.

(4) Péris, F.S. (1969). Gestalt therapy verbatim. Real People Press, California.

(5) Roussaux, J.P. & Derely, M. (1989). Alcoolismes et toxicomanies, études cliniques. Bruxelles: De Boeck.

(6) Spicer, J. (l 9931. The Minnesota Model. Hazelden Foundation, Minnesota.

(7) Beattie, M. (1991). Vaincre la codépendance. Paris: J.C. Lattès.

(8) Apfeldorfer, G. (1997). Maigrir c'est dans la tête. Paris: O. Jacob.

(9) Goloy, A. (l997). Le perso régime. Maigrir selon sa personnalité. Paris: Payot & Rivages.

(10) Bailly, D. & Venisse, J.L. (1994). Dépendance et conduites de dépendance. Paris: Masson.