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Formulaire pour prendre rendez-vous

Toutes les informations demeureront totalement confidentielles. Ces informations seront seulement utilisées afin de vous proposer un psychothérapeute de notre équipe qui vous conviendra le mieux.

Prénom

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Téléphone bureau (+xx yy zzzzzzz)

Téléphone mobile (+xx yy zzzzzzz)

Langue souhaitée (cochez une case)

 Français
 Anglais
 Espagnol

Type de psychothérapie désirée (cochez une case)

 Psychothérapie individuelle
 Psychothérapie de couple

Quelles sont vos disponibilités pour les rendez-vous ? (matins, après-midis...)

Profession

Date de Naissance (JJ-MM-YYYY)

État civil

Veuillez nous indiquer qui vous a référé

Motifs de la demande de consultation (sélectionnez tous ceux qui s'appliquent)

 Estime de soi
 Dépression
 Addiction   De quel type 
 Codépendance
 Problème d'ordre sexuel, dysfonctionnement
 Orientation sexuelle
 Relation de couple
 Trouble du comportement alimentaire
 Deuil
 Santé physique
 Stress
 Maîtrise de la colère
 Anxiété
 Relations avec la famille d'origine
 Problème relié à la carrière ou au travail
 Relations interpersonnelles
 Troubles de l'apprentissage
 Autre

Veuillez SVP décrire brièvement les motifs de la demande de consultation et toute autre information qui pourrait nous aider à vous assigner un professionnel adéquat

 J'ai lu et j'accepte les conditions générales pour la psychothérapie en ligne

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